Стратегия за развитие на здравеопазването в Република България
С риск да станем банални ще изкажем следното мнение: необходима е радикална промяна в системата на здравеопазването в Република България. Трябва да се промени на практика всичко: доболничната медицинска и дентална помощ; болничната медицинска помощ, обучението на студентите в университетите, следдипломната квалификация, собствеността на здравните заведения, съсловните организации и всичко останало.
Автор на тази стратегия за развитие на здравеопазването е единият от разработчиците на www.investor-bg.com - д-р Венцеслав Ралев. Възниква въпросът в качеството си на какъв гражданинът Венцеслав Ралев пише стратегии за развитие на отрасъл от икономиката на цяла държава? Тук проличава огромната сила на Internet като глобална информационна медия. Мрежата дава възможност на всеки обикновен гражданин от всяка точка на света при наличие на базови компютърни умения да сподели някакви свои мнения, мисли и разсъждения с всички останали жители на Земята. Именно в качеството си на обикновен български гражданин д-р Венцеслав Ралев си е позволил да разработи някои идеи за промени в системата на здравеопазването. Въпросният съвестен български данъкоплатец е лекар по дентална медицина (уеб-адрес на практиката www.ralev-dental.com) и специализант по лицево - челюстна хирургия в УМБАЛ "Св. Георги" - гр. Пловдив. В същото време д-р Ралев е изпълнителен директор на Ралев Дентал АД (компания, оперираща също в сферата на здравеопазването) и е пътувал доста по света (за повече информация натиснете тук...), така че все пак е натрупал някои впечатления за фунционирането на въпросната сфера. Излиза че авторът на настоящата стратегия не е нито министър, нито депутат, нито общински съветник, нито какъвто и да било политически активист? Точно така, и слава богу! Д-р Венцеслав Ралев е напълно съгласен да го наричат независим анализатор по отношение на системата на здравеопазването в България - макар че по света едва ли има независими анализатори... От месец юни 2010 година д-р Венцеслав Ралев вече не е специализант, а пълноправен специалист по Лицево - челюстна хирургия (благодарение на проф. Радомир Угринов); от 16.05.2011 година д-р Венцеслав Ралев завежда отделение по Лицево - челюстна хирургия към МБАЛ "Д-р Иван Селимински" - гр. Сливен, съответно има още повече сравнително обективни наблюдения над Здравеопазването в България.
В системата на здравеопазването на Република България е необходима радикална промяна. Това остава една от малкото нереформирани сфери на българската икономика от 1989 година насам. Много малко промени са извършени оттогава досега - разрешиха се частните практики (на фона на липсата на реформи това си е напредък!), през 2000 година започна да функционира НЗОК и отпадна системата на бюджетно финансиране на здравеопазването. Тези две точки най-общо изчерпват списъка от реформи, проведен от българските правителства за период от 18 години. С промените, настъпващи в икономиката на страната нуждата от промени става все по-належаща. На първо място трябва незабавно да се осъществи приватизация на всички лечебни заведения. Точно така - става въпрос за ВСИЧКИ болници и поликлиники на територията на страната; всякакви половинчати мерки като включване на университетски болници в забранителни списъци биха имали негативен ефект върху развитието на отрасъла. Разбира се, за да се избегнат шокови промени (които винаги съпътстват радикалните реформи), би могла да се предприеме поетапна приватизация. На първо време може да се приватизират Диагностично - консултативните центрове и различните общински кабинети за доболнична помощ. При тях както при всички лечебни заведения сградният фонд почти винаги е крайно остарял и приватизацията би дала стимул за инвестиции. Този принцип важи за всички звена от системата на задравеопазването - когато една сграда е твоя собственост, имаш стимул да влагаш средства за ремонти и подобения; ако е общинска собственост, стимулът е нулев - днес те има, утре те няма и похарчените пари си остават за твоя сметка.
След това поетапно биха могли да се приватизират някои общински болници и и областните многопрофилни болници в големите градове. Не е много добра идея да се изисква да се запази предметът им на дейност (например за период от 5 години). И без това сме на едно от първите места по брой болнични легла на глава от населението в цяла Европа; по качество на обслужването сме май някъде към опашката... Намаляването на броя легла за стационарно лечение няма в никакъв случай да се отрази на качеството на услугите - даже напротив, ще се стигне до подобряване на обслужването. Ненужните лечебни заведения ще отпаднат сами, стига да се пуснат в действие пазарните механизми. Ако се сформират общински или парламентарни комисии, които да решават коя болница да се закрие и коя не, ще се стигне до забавяне на реформите. Освен това ще се изкриви пазарната ситуация (защото трудно би се определило по какви критерии ще се закриват болници) и ще се създаде изключително благоприятна среда за корупция. С две думи: няма по-дибър регулатор от пазара. Разни идеи от страна на управляващите за това да не се закрие нито една болница са чисто и просто безпочвени - пазарът трябва да покаже от колко болнични легла има нужда България, а не чиновнически разпоредби. Така например през 2010 година в пресата се появиха съобщения за закриване на болници в отдалечени и обезлюдени райно - например Крумовград. Оправдано ли е това? Нека пазарът да реши! Един гражданина на китния и хубав Крумовград едва ли ще е склонен да пътува 50 км. до Кърджали (също много хубав град), за да се лекува 3 - 4 дни от вирусна бронхопневмония, но как бюрокрацията да разбере това?
Кой ще изкупи собствеността върху лечебните заведения в България? Никакви преференции! Не бива да се дава предимство на здравноосигурителни компании, различни институции, частни лица или (недай боже!) Работническо - мениджърски дружества. В никакъв случай не бива да се дават преференции на персонала да изкупува собствеността на болниците. Опитът в това отношение е показателен - малко са дружествата от този вид, които управляват предприятията добре; наблюденията на автора върху личностните особености на персонала в сектора са многобройни и крайно негативни. Дано да греша; почти винаги обаче става въпрос за хора, които изпитват панически ужас от каквито и да било промени, стрхуват се да поемат лична инициатива и няма години наред да променят нищо в системата, в която работят. За това има причина: колегите, които се отличават от този психологически тип, отдавна са излезли на свободния пазар на частната практика или са заминали за чужбина - всичко това поради крайно ниското заплащане в държавните лечебни заведения. Има и изключения, но са много малко и не може да се разчита на тях. Добра идея е да се намесят финансови институции при приватизация на болниците - те имат необходимия ресурс да ги превърнат в печеливши и проспериращи дружества, а и разполагат с необходимите управленски кадри. В момента в банки, взаимни фондове, инвестиционни посредници, пенсионни фондове и т.н. работят хора от по-друг тип. Те имат понятие от управление на финанси, рискове, инвестиции, оптимизации и т.н. Дали това е основното в сферата на здравеопазването? Все пак трябва да се лекуват хора, а не да се гонят печалби и да се управляват пари? Анализът на много световни практики в сектора сочи, че здравеопазването е една дейност като всеки друг бизнес и се управлява най-добре от икономисти, а не от лекари. Има, разбира се, и златни попадения - лекари с добра икономическа квалификация :-))), но това е друга тема... Изводът от всичко това е един: незабавна приватизация без изисквания за това кой има право да приватизира и без да се запазва непременно предметът на дейност на общинските болници.
Няколко месеца до една година след това е необходимо да се приватизират големите държавни и унивеститетските болници. Такива изказвания може би звучат еретично, но в света нещата стоят именно по този начин (особено в САЩ, Канада и Австралия - по-либералните световни икономики). Много от най-големите и добре оборудвани болници са частни и дори се търгуват на борсата; има и частни унивеситетски болници и цели университети, чиито акции също са предмет на борсова търговия. Когато се оперира труден случай или се отпечата статия в научно списание, или се изпита успешно ново лекарство в болницата, се стига обикновено до скок в борсовите котировки на съответното дружество. Често се раздават безплатни акции като бонус на добре работещи лекари, медицински сестри или здравни мениджъри; лесно се набират средства за инвестиционни проекти, обновяване на сградния фонд и закупуване на нова апаратура. Определено започваме да навлизаме в сферата на научната фантастика, що се отнася до здравеопазването в България. На първо време е добра идея миноритарни пакети от лечебните заведения да се регистрират за търговия на Българската Фондова борса. По този начин ще се получи адекватна пазарна оценка за дружествата; след това може да се извърши бърза и лесна приватизация през борсата, при която освен всичко се получава и максимално висока цена.
Единствено при някои болници е необходимо да се запази предметът на дейност, което да се включи в договора за продажба и да се следи за определения за това период. Става въпрос за университетските болници - студентите по медицинските специалности трябва да се обучават някъде практически, което до момента се извършва именно в университетските болници. Логично е при продажбата им да има клауза, според която болницата да си остане със статут на болница за дъдлъг период от време - 25 или 30 години. Няма нищо страшно ако някой инвеститор реши да превърне общинска болница в СПА - център - така или иначе болниците са повече отколкото е необходимо. Ако обаче университетска болница си смени статута, няма да има база за обучение на студентите. Също така не бива да се променя статута на Института Пирогов, Националния Онкологичен център, Болница "Майчин дом" и някои други специализирани болници на национално ниво. При евентуалната им промяна ще се стигне до организационни нарушения в областта на здравните услуги - особено в началото. Все пак въпреки трудностите и лошото финансово състояние това са добре утвърдени брандове, наложени на пазара от дълго време и никой нормален инвеститор няма да ги унищожи с лека ръка. Клаузата "Запазване на статута" е застраховка само срещу поведение на ненормални инвеститори и мениджъри, тъй като за съжаление се срещат и такива. Всеки български гражданин е чувал за Института Пирогов и при спешност дори и последният таксиметров шофьор би закарал болния именно там. Това се казва утвърдена търговска марка, мечтата на всеки бранд мениджър по света!
Единствената пречка за успешната приватизация на лечебните заведения е съществуващата в момента система на заплащане. НЗОК притежава пълен монопол, който трябва да се премахне възможно най-скоро. Да се допусне не допълнително, а алтернативно финансиране на лечебната дейност от различни здравноосигурителни компании. На малко по-късен етап може да се приватизира и самата Национална Здравноосигурителна каса - тя е един фонд с добре развита клонова мрежа и голям брой служители - апетитна хапка за много финансови институции! Не е работа на Държавата да управлява пари (тя е доказано неефективна в тази дейност), на пазара има хора и институции с огромен опит и способности в управлението на финансите.
При настоящата система на финансиране малко на брой институции и частни лица биха се наели да купят болница, тъй като инвестицията ще се изплати много бавно, а и не е сигурно дали няма да носи само загуби занапред. Каква е причината за това? Пълният монопол на НЗОК е в основата на проблемите. Господа чиновниците от касата са определили едни твърди цени на услугите (изобщо не е ясно по какви критерии и на каква база). Тези твърдо фиксирани цени осигуряват парични потоци, които едва стигат за покриване на текущите разходи на болниците, а най-често не стигат дори и за това. Нищо не остава за капиталови разходи и за повишаване на заплатите на персонала. От своя страна ниското заплащане демотивира персонала, работи се по-лошо и се затваря порочен кръг. Необходимо е да се въведе законно доплащане за всички видове лечебни дейности, което да бъде на пазарни начала. Всяка болница и клиника сама да определя колко да струва една услуга - по този начин конкуренцията бързо ще подобри качеството на услугите и същевременно ще се увеличат средствата, които постъпват в лечебните заведения. И все пак - дали това наистина е така? През 2008 година Ралев Дентал АД получи лиценз за търговия с медицински изделия и д-р Венцеслав Ралев започна да пътува из цялата страна с търговска цел. В много градове търговският отдел на компанията откри множество медицински центрове с добре квалифициран екип, които центрове явно функционират доста успешно и намират пари за инвестиции, разширяване на дейността, че дори и няко от тях мислят да се листват на Българската Фондова Борса. Последното е малко в пожелателната сфера; нашият екип отдели време да разясни на мениджмънта какви бюрократични изисквания трябва да изпълни за едно IPO, което разколеба колегите, но както и да е. Пътят към Ада е постлан с добри намерения :-))). Истината е че всички медицински центрове в страната разчитат на пазарно ориентирани услуги, за които Здравната каса и хабер си няма, че могат да съществуват. В други случаи се доплаща за консумативи по напълно легална схема (не само в медицински центрове, но и в болници). Пътят към просперитета е да се въведе напълно легално доплащане за здравни услуги, които са недостатъчно финансирани от НЗОК. В момента също се извършва доплащане за здравни услуги, но то е нерегламентирано (под формата на подкупи) и според някои публикации в пресата достига до 1.5 милиарда лева годишно. Така или иначе тези разплащания се извършват - по-добре да се извършват легално с всички положителни последствия от това. Така една голяма част от сивата икономика на страната ще излезе бързо на светло.
Много промени са необходими и в областта на обучението на лекарите и фармацевтите. Промените трябва да започнат още от самото начало - кандидатстудентските изпити. Изпитите за прием в медицинските университети са един период от живота, към който почти всички колеги не желаят за нищо на света да се връщат. Изпитът е по биология и химия; до тук добре, подготовката обаче се състои в едно непрекъснато и влудяващо зубрене на кандидатстудентски теми и уроци от учебния материал в гимназията. Не се стимулира никакво самостоятелно мислене при младия човек; всичко се свежда до заучаване на готови постулати. По този начин още от самото начало успяват не тези, които могат да мислят и имат логика, а учениците, които помнят най-добре наизуст. Това е една безнадеждно остаряла практика - в съвременния свят няма никакво значение колко информация може да съхрани един мозък - така или иначе количеството на натрупаните познания от човечеството е огромно и никой не може да научи всичко дори и само в една сфера. В най-развитие страни се отдава значение на други качества на съзнанието - логика, способност за систематизиране на познанията, комбинативност, нестандартно мислене... Все неща, които старателно се убиват още в зародиш при настоящата българска образователна система. Така много често се стига до парадокси - отлични кандидатстуденти стават крайно посредствени студенти и обратно - който е влязал на четвърто - пето класиране, изведнъж след шест години се оказва първенец на випуска по успех. Далеч сме от мисълта, че в медицинските университети не се изисква наизустяване и се стимулират мислещите; на фона на папагалското зубрене за кандидатстване обаче нещата в университета са направо розови. Добра идея е да се въведе някакво подобие на обучението по медицина във Франция - в първи курс започват голям брой студенти, които постепенно отпадат по време на следването.