Организация на изпълнителите на първична и специализирана медицинската помощ в Република България
Основно структурно звено в системата на здравеопазването са личните лекари. Техните доходи се изплащат най-вече от НЗОК и зависят от броя записани пациенти при даден лекар. Дали това е удачен вариант за заплащане? Донякъде. От една страна това стимулира лекаря да подобрява качеството на услугите - по този начин все повече пациенти се записват при него, което е свързано с повишаване на приходите. От друга, при прекалено голям брой записани пациенти не може да се обърне достатъчно внимание на всеки, което е свързано с опасност от рязко понижаване на качеството.
Личният лекар се опитва да реши здравословният проблем от самото начало, за да не се насочва пациентът към по-специализирана и съответно по-скъпо платена помощ. Той дава преценка дали пациентът се нуждае от прегледи при специалисти и лечение в болница. За тях се отпускат талони, които са регламентирани от НЗОК и зависят от броя пациенти и техните заболявания. Когато личният лекар свърши броя на отпуснатите от касата направления, пациентът има две възможности - да изчака началото на следващия месец, когато се отпускат следващите направления от НЗОК или да заплати прегледите, без да се ползва от правата си на здравно осигурен. Това създава предпоставки за корупция при издаването на направления за хоспитализация или за преглед при специалист и е удачен пример за това как въведените от държавата регулации влошават качеството на услугите. При рязко повишаване на заболяваемостта от дадено заболяване веднага би се стигнало до изчерпване на талоните, съответно до невъзможност за специализирано лечение на заболяването. По-добре е да се прилагат принципите на свободния пазар - неограничен брой талони, независимо от броя на записаните пациенти при даден лекар. В същото време според статистиката на НЗОК около 10 % от издадените талони за 2006 година са останали неизползвани. Слава Богу, при спешни състояния не се налага издаване на направление от личния лекар, а е възможно пациентът да постъпи директно за стационарно лечение в дадена клиника. В областта на Лицево - челюстната хирургия например спешни състояния са всички травми и възпаления и кръвоизливите при неопластични процеси.
Лекарите - специалисти са около 8500 души за цялата страна. Те са профилирани - лекуват само определен тип заболявания, като от всички специалности в Република България 51 на брой автоматично са признати в ЕС - на нашия сайт е публикуван техният списък. Лекарите - специалисти са по-тясноспециализирани кадри, които се занимават най-общо с диагностиката и лечението на заболявания от определена група - вътрешни болести, ортопедия, ендокринология, АГ - болести и т.н. Прегледите при специалист са почти безплатни (таксата е 1.80 лв., а много пациенти са освободени от потребителската такса), когато болният има направление за преглед при лекар - специалист, който работи със Здравната каса. В противен случай, ако болният няма талон за направление, прегледът се заплаща по цени на кабинета. Кабинетите на някои специалисти (обикновено по-известните за дадено населено място) не работят със Здравната каса. Много лекари работят на две места (в държавна клиника и частен кабинет), а не са малко и колегите, работещи на три и повече места. Това създава условия за корупционни практики - пренасочване на пациенти от държавните в частните лечебни заведения и обратно. От друга страна е доста спорен въпросът дали в такива случаи може да става въпрос за корупция, тъй като всеки е свободен да се лекува където пожелае и специалистът е този, който информира болния за възможностите за лечение на заболяването му в различните болници и кабинети. Срещат се и колеги, даващи невярна информация на болните: "В момента няма свободни легла в държавната болница", въпреки че легла има, "Тук няма необходимата апаратура за лечение на вашето заболяване", въпреки че такава има и т.н. Изобщо проблемите на системата са много. Според автора на този материал в случая най-удачният подход би бил специалистът да даде възможно най-обективната информация за това къде и как може да се лекува дадено заболяване.
През 2007 г. НЗОК предвижда да плати 116 млн. лева за прегледи при специалисти, а останалите здравни фондове се очаква да платят 8.3 млн. лв. Частните лаборатории извършват медицински изследвания, които са безплатни, ако пациентът има направление от личен лекар, и платени, ако няма. Талоните за най-скъпите изследвания (скенер, ядреномагнитен резонанс) обикновено са крайно недостатъчни. През 2007 г. НЗОК е предвидила да плати 56 млн. лв. за 22 млн. лв. медицински изследвания.
Болниците са може би най-важният елемент от структурата на здравеопазването в една държава. В България около началото на 2007 година има 310 болници и диспансери. От тях 46 са частни, а останалите са държавни и общински. Само 6 болници не работят с договор със Здравната каса. През 2007 година се очаква 1.3 млн. пациенти да се лекуват в болници по 298 клинични пътеки (КП). Какво е клинична пътека ? Това е алгоритъм за лечение по определена диагноза. При всяка клинична пътека РЗОК заплаща цената на лекарския труд, консумативите, лекарствата и режийните разходи на болницата. Какъв е фундаменталният недостатък на клиничната пътека? Това, че този алгоритъм се изготвя почти винаги от чиновници без съществен клиничен опит (не желая да засягам никого!) и по-рядко, в недостатъчна степен, се търсят косултации със специалистите в областта. Клиничната пътека включва задължителен набор от изследвания, в много случаи напълно излишни; вместо да подобрят диагностиката и качеството на лечението, тези изследвания много често водят до допълнителен разход на средства от страна на болницата (напълно излишен разход, който би могъл да се оползотвори например чрез инвестиции в нова апаратура!) и до допълнителен разход от време от страна на болния - чакане пред кабинети понякога до 5 - 6 часа. Всяка клинична пътека включва минимален болничен престой - напълно излишен опит за регулация от страна на административните структури! Специалистът е този, който най-добре е в състояние да прецени колко дни трябва болният да остане на стационарно лечение. Служителят на РЗОК няма тази преценка. Освен това има някои заболявания, които не са включени в клиничните пътеки и болницата не получава пари за лечението им; при тях основна практика е промяната на диагнозата с единствената цел да се вземат пари по клинична пътека. На пръв поглед какво от това? При по-задълбочен анализа на такава ситуация обаче се откриват редица проблеми: изкривява се статистиката за заболяваемостта - ако някой проучва дадена група заболявания, резултатът от проучването просто няма нищо общо с дейтвителността. При настъпили усложнения и евентуален съдебен спор никой не би желал да бъде на мястото на лекаря, лекувал болен в стационарна обстановка с различна от действителната диагноза - осъждането на лекаря е сигурно от всякаква гледна точка.
Средната цена на клиничната пътека, заплащана от РЗОК, е за момента 576 лв. Според БЛС това е недостатъчно и покрива едва 60 - 70 % от реалната стойност на лечението. Клиниките, които лекуват тежки случаи, обикновено трупат дългове. Логично: лечението на тежките заболявания е свързано с дълъг престой в стационар, прилагане на скъпи лечебно - диагностични процедури и прием на скъпи медикаменти. Обратно, малките болници, които предлагат малко услуги и приемат леки случаи, нямат финансови проблеми. Отново съществен недостатък на системата. Тук повечето регулации биха били от полза - полезно е да се диференцира видът на клиничната пътека според тежестта и стадия на заболяването. По един начин се лекува неопластичен процес (тумор) в начален стадий с размер 2 см. и по коренно различен - в много напреднал стадий, с размер 15 см. и с близки и далечни метастази (разсейки). В първия случай лечението би било успешно при еднодневен престой в стационар и без никаква медикаментозна терапия, а във втория случай разходите са в пъти по-високи поради необходимостта от престой в болница за няколко седмици и прилагане на лекарства на стойност хиляди левове за единична доза.
Според колективния трудов договор в здравеопазването 40 % от паричната стойност на всяка клинична пътека трябва да се отделят за заплати на медицинския екип. Това няма как да се изпълни, тъй като останалите 60 % от отпуснатите финанси не покриват останалите разходи. Част от лекарите искат директно пари от болния за определен ред за операция и допълнителни медицински услуги. Тези нерегламентирани плащания са много голям проблем за здравеопазването и за икономиката на страната изобщо - не се определят на пазарни начала, а по усмотрение на лекаря, за тях не се издава никакъв платежен документ и при провал в лечението (основен проблем!) всички рискове са за сметка на болния.
Често се налага пациенти да доплащат на болниците и лекарите за по-скъпи лекарства и консумативи, непокрити от клиничната пътека, да си носят чаршафи и храна от вкъщи. Таксата за лечение на ден е 3.60 лв. във всички болници (много хора са освободени от тази потребителска такса), отделно се плаща за избор на опериращ лекар, за ползване на ВИП - стаи и индивидуални грижи.
Пациентите почти никога нямат ориентир за това къде работят най-добрите лекари, тъйа като оценката на МЗ и БЛС по всеобщо мнение не отразява реалностите.
През 2007 година се очаква РЗОК да плати 680 млн. лв. за болнично лечение плюс резерв от 115 млн. лв.
Вход в нашия форум Лицево - челюстна хирургия
Стоматолозите също са важен елемент от задравеопазването. В повечето страни стоматологията (или дентална медицина) е самостоятелно висше образование, различно от медицината. Още при приема на студенти се регламентира кой е медик и кой - стоматолог. По-рядко следването е напълно еднакво за медици и стоматолози в първите няколко години и едва след това се профилира учебната програма по медицина или стоматология. В последно време се промени названието на специалността и кадрите - говори се за дентална медицина и дентални лекари. Причината за това е следната: стоматология означава в буквален превод наука за устата, а денталната медицина се занимава само с физиологията и патологията на зъбите. Ако трябва да сме честни, малко колеги са наясно с нещата извън зъбите - заболявания на език, слюнчени жлези, околоносни синуси, долночелюстни стави и т.н, така че има известен смисъл в промяната на термина. Ако се интересувате как е организирана една просперираща дентална практика, можете да рaзгледате нейния обширен уеб сайт от тук... В същото време обемът от извършваните там лечебно - диагностични дейност далеч надхвърля рамките на човешкото съзъбие, така че въпросното лечебно заведение с гордост продължава да се нарича стоматологични кабинети, а не кабинети по дентална медицина.
Здравната каса покрива частично минимален обем дейности от областта на денталната медицина - преглед, лечение на кариес и екстракция (от лат. изваждане) на зъб с упойка. Някои от услугите при децата са напълно безплатни. На практика според колегите здравната каса покрива около 10 % от обема на лечебната дейност; ако се смята като финансова стойност, едва ли се покриват и 1 - 2 % от необходимите услуги, тъй като НЗОК заплаща само най-евтините манипулации. През 2007 г. касата е планирала да отдели 61.5 млн. лв. за дентална медицина. Останалите средства се изплащат от пациентите. Срещат се и доста практики, които не работят по договор с касата; мотивите на колегите за това са свързани с големия брой документи, чакането по опашки, честите проверки и не винаги основателните глоби от страна на касата. Във всичко това има резон, но в Стоматологични кабинети "Д-р Ралев" се работи по договор. Според екипа на практиката хората си плащат здравните осигуровки и имат право да използват обема от дейности, заплащани от касата, колкото и малък да е той.
Аптеките в България са около 4800, а размерът на фармацевтичния пазар според IMS Health през 2007 г. ще достигне 1.3 млрд. лв. Здравната каса покрива напълно или частично цената на лекарствата за домашно лечение на хронично болните пациенти и пациенти с тежки заболявания, за които през 2007 г. са предвидени 282 млн. лв. Здравното министерство плзаща 120 млн. лв. за скъпи животоспасяващи лекарства и консумативи. Медикаментите, изписвани и плащани от болниците, са на стойност 100 млн. лв. Очаква се пациентие да платят лекарства на стойност 800 млн. лв. Още въпроси, свързани с организацията на аптеките...
Медикаментите, заплащани от обществени фондове (НЗОК, здравното министерство и държавните болници), се определят от три държавни комисии по различни методики. Първата комисия отговаря за цените, втората - за т. нар. позитивен списък (лекарства, заплащани от обществени фондове) и третата - за т.нар. реимбурсен списък лекарства, заплащани само от здравната каса. Това става не много прозрачно и, естествено, дава възможност за корупция.
Доброволните здравноосигурителни дружества са в момента 13 на брой и се контролират от Комисията по финансов надзор. По закон те би трябвало да заплащат дейности извън основния пакет медицински услуги на НЗОК. На практика такива дейности има много малко, и са на такива цени, при които никой застраховател не би рискувал да предложи продукт. В областта на стоматологията такива дейности са протезирането с помощта на имплантати и изобщо протетичната стоматология. Затова доброволните здравноосигурителни дружества извършват заместващо здравно осигуряване в извънболничната помощ и допълващо в болничната. Фондовете предлагат директно услугите на лекари - специалисти и поради това за клентие им личните лекари са почти излишни на практика.
Клиентът на всяко такова дружество заплаща индивидуална премийна вноска в зависимост от здравословното си състояние, възрастта и навиците си. В развитие страни има много точни методи за оценка на риска: чрез лабораторни тестове се установява дали пациентът пуши или не, употребява ли алкохол и дрога и доколко е физически трениран. Пушачите, употребяващите алкохол пациенти и непрактикуващите спортна дейност са силно изложени на риск и поради това вноските при тях са много по-високи. Частните фондове за разлика от НЗОК просто разбират от управление на финанси :-).
Частните фондове предлагат списък с лечебни заведения и лекари. Клиентите им не плащат за оказаната помощ; вместо тях това прави фондът. В някои фондове има лимит за използваните услуги. Здравно осигурените лица във фондовете са около 100 000 души. През 2007 г. се очаква те да съберат 23 млн. лв.